Итоги федерального пилотного проекта в здравоохранении в 2007-2008 гг.
В пилотном проекте, проведенном в 19 субъектах РФ в период с июля 2007 г. по декабрь 2008 г., был апробирован целый ряд институциональных преобразований в системе финансирования здравоохранения.
Федеральный пилотный проект в сфере здравоохранения проводился в следующих субъектах РФ (пилотных регионах): Астраханской, Белгородской, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Калужской областях, Краснодарском крае, Ленинградской области, Республике Татарстан, Республике Чувашия, Пермском крае, Ростовской, Самарской, Свердловской, Тверской, Томской, Тюменской областях, Хабаровском крае, Ханты-Мансийском автономном округе.
Условия реализации проекта были определены постановлением Правительства РФ № 296 от 19 мая 2007 г. «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, в нем участвующих», а также в ряде нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).
Проект первоначально был рассчитан на 12 месяцев – с июля 2007 г. по июнь 2008 г. На его проведение было выделено 5,4 млрд руб. из федерального бюджета, из которых в 2007 г. было фактически истрачено 2 млрд руб. и в 2008 г. – 3,4. Расходы на проект из средств бюджетов субъектов РФ составили 3 млрд руб.1 С июля 2008 г. проект был продолжен до конца года без дополнительного финансирования из федерального бюджета.
В проекте апробировались преобразования по следующим пяти направлениям:
Условия реализации проекта были определены постановлением Правительства РФ № 296 от 19 мая 2007 г. «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, в нем участвующих», а также в ряде нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).
Проект первоначально был рассчитан на 12 месяцев – с июля 2007 г. по июнь 2008 г. На его проведение было выделено 5,4 млрд руб. из федерального бюджета, из которых в 2007 г. было фактически истрачено 2 млрд руб. и в 2008 г. – 3,4. Расходы на проект из средств бюджетов субъектов РФ составили 3 млрд руб.1 С июля 2008 г. проект был продолжен до конца года без дополнительного финансирования из федерального бюджета.
В проекте апробировались преобразования по следующим пяти направлениям:
- Переход учреждений здравоохранения преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС. В рамках проекта была повышена доля государственных средств, аккумулируемых в территориальных системах ОМС, путем увеличения размера взносов из бюджетов субъектов РФ в территориальные фонды ОМС. По итогам 2008 г., фактическая доля средств ОМС в пилотных регионах выросла почти в 1,5 раза – до 58%, однако целевое значение указанного показателя, предусмотренное в среднем для всех пилотных регионов (60%), достигнуто не было.
- Внедрение стандартов медицинской помощи и оплата стационарной помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе таких стандартов. В 14 регионах в деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) были внедрены 678 федеральных стандартов оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях (от 6 до 297 по различным заболеваниям в разных регионах) и 15595 региональных стандартов. Основная проблема с внедрением стандартов оказалась в их высокой стоимости. По сравнению со стоимостью лечения, рассчитанной на базе нормативов финансирования территориальных программ государственных гарантий, затраты на предоставление медицинской помощи в соответствии со стандартами оказались намного выше (на лечение, например, сердечной недостаточности – в 2,5 раза выше, острого инфаркта миокарда – в 4,7 раза, врожденной пневмонии недоношенных – в 24 раза). При этом основная часть затрат приходится на медикаменты – до 94% от стоимости стандарта. Таким образом, реализация проекта со всей очевидностью продемонстрировала, что существующая методология разработки федеральных стандартов лечения и предусмотренный условиями пилотного проекта порядок их использования в качестве основы для расчета тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, нуждаются в коренном пересмотре.
- Переход на подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений с элементами фондодержания. В настоящее время в системе ОМС доминирующим методом оплаты амбулаторной медицинской помощи является оплата за врачебные посещения. Апробация элементов фондодержания состояла в том, что в состав нормативов подушевого финансирования 237 амбулаторно-поликлинических учреждений были включены средства не только на их собственную деятельность по медицинскому обслуживанию прикрепленного к ним населения, но и на консультации специалистов и исследования в других медицинских учреждениях, оказываемые прикрепленному населению. В 93 учреждениях внедрялись механизмы внутриучрежденских расчетов между отделениями участковых врачей и врачами-специалистами.
- Внедрение новых систем оплаты труда медицинских работников за объем и результаты их деятельности проводилось в 14 регионах. В 599 ЛПУ в оплату труда были включены дополнительные выплаты к базовой ставке, направленные на обеспечение заинтересованности медицинских работников в увеличении объемов и улучшении качества оказываемых ими услуг. При этом зарплата медицинских работников, участвующих в проекте, выросла с июля 2007 г. по декабрь 2008 г. на 66,2%.
- Внедрение персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи было осуществлено в 18 регионах и охватило 95% ЛПУ, участвующих в эксперименте. Решалась задача формирования единого информационного пространства в системе управления региональным здравоохранением, создания интегрированной информационной системы, объединяющей органы управления здравоохранением, медицинские учреждения, страховщиков.
По нашему мнению, выбор направлений проекта был сделан правильно. Тем не менее, его организация имела определенные изъяны: отсутствие постановки задач на апробацию альтернативных вариантов преобразований по выделенным направлениям, отсутствие методической основы, недостаточность сроков проекта для полноценного проведения предусматриваемых в нем преобразований и получения ощутимых конечных результатов.
Короткий срок проекта затрудняет оценку его результативности, однако некоторые позитивные изменения имели место: сократилась стационарная помощь, объемы которой в нашей стране избыточны, она была заменена амбулаторно-поликлинической; улучшилось качество медицинской помощи за счет как усиления контроля качества (число проведенных экспертиз выросло на 20%), так и реализации основных направлений проекта; удовлетворенность населения медицинской помощью, по данным социологических опросов, выросла с 61,6% до 84,1%.
В целом итоги пилотного проекта подтверждают актуальность широкомасштабного реформирования системы финансирования здравоохранения по выделенным направлениям, но одновременно свидетельствуют о необходимости пересмотра и уточнения конкретных задач реформирования и их дифференциации по регионам страны.
С.В. Шишкин – д.э.н., зав. лабораторией экономики социальной сферы
1 Здесь и далее – по данным Минздравсоцразвития РФ и Федерального фонда ОМС.
Пятница, 22.05.2009