Больной для денег или деньги для больного

Экономический интерес страховщика должен быть в защите качества лечения.

Бюджетное финансирование бесплатной медицины привело к тому, что бесплатно можно получить очень некачественную помощь, а за качественную, наоборот, нужно платить много и сразу. Реформа медицинского страхования – один из приоритетов социального пакета путинского второго срока. О чем идет речь – разъясняет "Газете.Ru-Комментарии" заведующий лабораторией экономики социальной сферы ИЭПП Сергей Шишкин.

-- Сергей Владимирович, сейчас обсуждается предложение о том, что если человек покупает добровольную медицинскую страховку, ему возмещаются средства из фонда обязательного страхования. Означает ли это, что принцип "богатый платит за бедного" пересматривается?

-- В законе об обязательном медицинском страховании, который был одобрен правительством в начале года, никаких нововведений, изменяющих соотношение между обязательным и добровольным медицинским страхованием, не предусматривается. Вместе с тем, на экспертном уровне обсуждается целый ряд предложений, среди которых – норма, которая позволит тем, кто купит полис добровольного медицинского страхования (ДМС), зачитывать средства, приходящиеся на них в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). При условии, что полис ДМС охватывает и виды помощи, предоставление которых гарантировано по обязательному медицинскому страхованию. То есть территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен будет передавать страховщику по ДМС средства, равные подушевому нормативу на одного застрахованного в системе ОМС.

Это позволит, с одной стороны, сократить цену страховки по добровольному медицинскому страхованию, и, с другой стороны, избежать ситуации, когда гражданин или предприятие, покупая страховку по ДМС, платят за медицинские услуги дважды – при уплате социального налога и при покупке страховки по ДМС.

Все, что внесли за гражданина сверх подушевого норматива, остается при этом в системе ОМС, в общем котле. Таким образом, принцип справедливости, когда богатый платит за бедного, не нарушается. Если богатый хочет купить полис ДМС, то все равно он платит полный налог, но, условно говоря, получает назад сумму равную подушевому нормативу на одного застрахованного. Сейчас человек, застрахованный по ДМС, вообще ничего не получает из системы ОМС, эти средства "пропадают". Если мы вводим такую норму, то мы восстанавливаем справедливость в том смысле, что богатый получит те средства, на которые он вправе претендовать как рядовой член системы ОМС.

Стоимость программы ОМС рассчитывается исходя из нормативов оказания медицинской помощи одному застрахованному. Средства, которые аккумулируются в фондах ОМС, должны быть в точности равны количеству застрахованных умноженному на подушевой норматив. В случае принятия этого предложения средства передаются той организации, в которой человек застрахован добровольно. Никаких потерь произойти не должно.

-- Если рассматривать закон об обязательном медицинском страховании как этап реформы медицинского обслуживания, то какое место он занимает?

-- Он занимает ключевое место. Реформы в сфере здравоохранения интенсивно шли в начале 90-х годов: тогда была введена система обязательного медицинского страхования. Но на этом реформа фактически была закончена. Предполагалось, что система ОМС заместит в значительной части бюджетную систему, а получилось, что она не заместила, а дополнила. Она не стала главным несущим элементом конструкции финансирования здравоохранения.

В посланиях президента РФ неоднократно говорилось, что система финансирования здравоохранения должна быть построена на страховых принципах. Новый закон, в случае его принятия, как раз и будет означать, что у нас основа финансирования здравоохранения станет страховой. Это самое главное содержание этого закона. Он призван обеспечить сбалансированность обязательств системы обязательного медицинского страхования.

Сейчас система не сбалансирована, прежде всего, потому что не определены точно размеры страховых взносов за неработающее население.

Субъекты федерации, местные бюджеты платят не столько, сколько нужно, а столько, сколько считают возможным. Новый законопроект предлагает механизмы, которые должны понудить их платить столько, сколько необходимо. Софинансировать взносы будет федеральный бюджет. В итоге взносы за работающих и за неработающих должны быть сбалансированы со стоимостью программы ОМС, и граждане не должны будут платить в кассу или в руки за те услуги, которые им гарантированы. Наконец, унификация системы ОМС должна создать условия для повышения эффективности использования имеющихся в здравоохранении ресурсов. Это должно происходить в результате появления конкуренции между медицинскими организациями, там, где это возможно и реалистично, и между страховыми организациями. Конкуренция должна побудить и тех и других больше думать о пациенте и стимулировать к тому, чтобы за имеющиеся деньги предоставлять более качественную и доступную помощь.

-- Почему нам удастся сейчас сделать то, что не получилось сделать в начале 90-х?

-- Новый закон предусматривает, что размер взносов на неработающее население будет устанавливать правительство. Размер взноса будет дифференцирован по территориям, полу и возрасту. Между органами федеральной власти и субъектами РФ будут заключаться соглашения об их софинасировании. По соглашению часть взноса проплатит федеральный бюджет, а часть – бюджет субъекта федерации. Кроме того, застрахованным предоставляется право выбора страховой медицинской организации для страховки по ОМС. Сейчас за него это делают либо работодатели, либо местные органы власти.

-- Но опыт пенсионной реформы, кажется, показал, что выбирать никто ничего не хочет…

-- В случае с пенсионными отчислениями граждане могут часть средств по собственному желанию перевести в частную управляющую компанию или не перевести и оставить их в Пенсионном фонде. Решения о том, какую частную компанию выбрать для вложения своих пенсионных средств, действительно требует высокого доверия к этой компании и высокого доверия к финансовому рынку, который только формируется. В сфере медицинского страхования ситуация другая. Здесь в течение 10 лет уже работают много страховых медицинских организаций. Гражданин уже может получить информацию о том, какая организация, с его точки зрения, заслуживает доверия, и большая часть населения уже застрахована в страховых медицинских организациях. Здесь человек должен выбирать не между государственным фондом медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а между организацией, в которой гражданин застрахован сейчас, а если ему не нравится, то он может перейти в другую организацию. Тоже, конечно, не простой выбор, но ситуация принципиально иная, и сделать выбор гораздо легче. Здесь речь идет не о том, кому доверить свои деньги, а о том, кто обеспечит тебе лучшее предоставление услуг за счет средств системы ОМС.

-- Чем софинансирование регионального и федерального бюджета страховых взносов за неработающих отличается, по сути, от бюджетного здравоохранения?

-- Во-первых, в бюджетном здравоохранении средства из бюджета тратятся на содержание медицинских организаций по смете расходов. Мы даем деньги на зарплату врачам, койки, приобретение лекарств, а потом говорим, что медицинское учреждение должно всю медицинскую помощь предоставлять гражданам бесплатно. При этом очень тяжело обеспечить баланс между тем, что мы гарантируем гражданам, и тем, что мы даем конкретному медицинскому учреждению.

Гражданин приходит лечиться, а ему говорят, что на это не додали денег, и предлагают покупать лекарства самому. Это общераспространенная практика. При страховой системе легче добиться баланса между гарантиями и взносами в систему, между обязательствами и источниками финансирования. Взносы привязаны к стоимости гарантий, предоставляемых гражданину. И именно такие взносы за неработающих будут софинансироваться из федерального и регионального бюджетов.

За счет этих взносов будет оплачиваться не содержание медицинских учреждений, а объемы помощи, оказываемой застрахованным.

Второй ключевой момент состоит в том, что, поскольку при бюджетном финансировании учреждение финансируются по смете, это не создает стимулов для повышения эффективности их работы. Учреждение заинтересовано просить все больше денег, а результаты будут такими, как получится. В системе ОМС учреждение получает деньги не на собственное содержание, а за пролеченных больных, за каждый пролеченный случай. Это принцип – "деньги следуют за пациентом". Таким образом, учреждение заинтересовано пролечить большее количество больных с меньшим количеством осложнений. То есть финансирование связано с результатом.

Третье важное отличие состоит в том, что в бюджетной системе учреждению платит его вышестоящий начальник, а в страховой деньги поступают не от начальника, а от страховщика. В этом случае нет такого тесного переплетения интересов, какое бывает у нижестоящей и вышестоящей организаций. Медицинское учреждение и страховщик взаимодействуют как партнеры на рынке, а не как подчиненный и начальник. И экономический, я подчеркиваю, интерес страховщика состоит именно в том, чтобы проверить, правильно ли оказана медицинская помощь, оправданы ли ее объемы, вовремя ли она была оказана. Ведь если больного не долечили, то он вернется за медицинской помощью и страховщик будет вынужден ее еще раз оплачивать.

В хорошо отлаженной модели страховщик - это фигура, которая экономически заинтересована в защите прав пациентов.

При бюджетном же финансировании отношения между медицинским учреждением и тем, кто его финансирует, складываются по правилам административного торга. И далеко не всегда в интересах пациентов. При этом важная оговорка, что отношения выстраиваются правильно только в хорошо отлаженной системе. В существующей системе тоже есть страховщики, но правила существующей системы ОМС таковы, что страховщик не слишком заинтересован в том, чтобы повышать эффективность использования ресурсов. Новый закон как раз направлен на то, чтобы изменить эти правила и сделать систему по-настоящему страховой.

-- Существующая система медицинского страхования не прозрачна и не индивидуализирована. И многие высказываются за то, чтобы прежде проведения реформы ввести более детальный учет расходуемых средств.

-- Действительно, существующая система использования средств не слишком прозрачна. Я думаю, степень прозрачности такая же, как и в любой другой бюджетной отрасли, не выше и не ниже. Новый закон направлен на то, чтобы ввести более жесткую отчетность страховых организаций и за счет этого сделать более прозрачным движение средств.

Действительно, сейчас мы не можем корректно выявить зоны неэффективности. Где у нас хуже всего расходуются средства: на лекарствах, на покупке и использовании оборудования, на содержании избыточных койкомест? (У нас есть избыточные в сравнении с показателями других стран койкоместа.) Отдельные факты свидетельствуют о том, что лекарства закупаются по завышенным ценам и не доходят в нужном количестве до пациентов, а передаются в аптечную сеть. Есть факты того, что покупается медицинское оборудование, которое потом простаивает. Но мера незнания экспертов не такова, что можно говорить о крупной ошибке в конструкции предлагаемой реформы.

-- Почему было принято решение отказаться от объединения социальной и медицинской страховых систем?

-- В 2000 году объединение медицинского и социального страхования было названо перспективным направлением. Сейчас тоже такие предложения периодически возникают. В принципе такое объединение возможно, и при определенных условиях оно даже целесообразно. Сейчас настоятельной необходимости объединения двух систем нет, потому что средства и обязательства не сбалансированы ни в системе ОМС, ни в системе социального страхования. Фактически соцстрах уже отказался от дотирования путевок на санаторно-курортное лечение. Надежда на то, что при объединении двух несбалансированных систем получится одна хорошая, не реалистична. Надо навести порядок в каждой из них, а потом можно рассмотреть вопрос об их объединении.

Беседовал Евгений Натаров